《焰火燃放许可证》申请表

来源:飞虎焰火燃放    时间:2020-06-05 00:00:00    浏览:1053   

《焰火燃放许可证》申请表

主办

单位

名称

 

负责人名称

 

联系电话

 

燃放

活动

名    称

 

级    别

III级

时    间

2019年2月4日

地    点

 

名称

浏阳市飞虎烟花燃放有限公司

资质证明编号

4300001400129

法定代表人

姓    名

**

联系电话

0731-83659000

技术负责人

姓    名

**

联系电话

0731-83659000

现场技术负责人

姓    名

**

联系电话

1346*********

燃放作业方案

 

姓   名

公民身份证号

设计人

**

43018119**********

审核人

**

43018119**********

批准人

**

32010319**********

燃放作业技术设计方案

 

姓    名

公民身份证号

资格证编号

设计人

**

430181************

4300000******

审核人

**

430181************

4300000******

批准人

**

320103************

4300000******

种类

规格

数量

组合烟花-100发组合烟花-B级

1*1

****

礼花弹-5号高空礼花弹-A级

20*1

****

礼花弹-6号高空礼花弹-A级

10*1

****

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

燃放作业单位参加本燃放作业活动的人员清单

作业类别

姓名

资格证编号

公民身份证号

燃放

技术

人员

**

4300000******

43018119**********

 

 

 

 

 

 

 

 

 

燃放

操作

人员

**

4300000******

43018119**********

**

4300000******

43018119**********

**

4300000******

43012319**********

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

安全员

刘**

4300000******

43012319**********

 

 

 

保管员

刘**

4300000******

43012319**********

 

 

 

安全警戒距离

方位

被保护对象

核定安全距离

**四周

观众

180米

燃放作业单位

法定代表人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

法定代表人签名:                 (单位印章)

                                  年    月    日

主办单位

负责人声明

我对申报的所有材料

的真实性负责。

负责人签名:                      (单位印章)

年    月    日

公安机关

审批意见

 

经办人签名:                      (签发机关印章)

审批人签名:                        年    月    日

备注

 

 

  说明:申请单位应当随本申请表提交《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定的其他材料;国家相关标准和规范规定需要进行安全评估的,还应当提供安全评估报告。


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